Formulaire d'inscription

Personne

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Prénom *

Lieu de naissance *

Date de naissance *

à partir de 12 ans

Mineur

Autorisation parentale

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Forumlaire autorisation parentale

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Profession

simple intérêt pour consulter une personne du métier en cas de besoin.

Photo

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Adresse et contacts

rue et n° *

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Pays *

Email address *

Tél. privé

+352

Tél. prof

+352

GSM

+352

Qualification plongeur

Débutant

Plongeur breveté

Moniteur

Nombre de plongées

Brevets de plongée

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Inscription formation

je m'inscris dans la formation P1 - plongeur 1er niveau CMAS *

je désire seulement m'inscrire comme nageur

je m'inscris dans la formation P2 - plongeur 2e niveau CMAS **

je m'inscris dans la formation P3 - plongeur 3e niveau CMAS ***

je suis intéressé à une formation Nitrox 1

je suis intéressé à une formation Nitrox avancée 2

Licence

licence SACL

licence au club

Club de plongée

Licence FLASSA Nr.

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